Articol PDF Print E-mail
Written by Bogdan   

 

Inelul Gastric Ajustabil – Tratamentul miniminvaziv ( laparoscopic )

al obezitatii


Dr. Țunaș Bogdan Constantin
Medic specialist chirurg
Contact : 0755892574 ; Cabinet : str Independentei nr. 10/2 - Baia Mare


Prima operatie de micsorare a stomacului laparoscopica prin montarea  unui inel gastric a fost realizata de Dr. Mitiku Belachew la CHU Hutois in orasul Huy, Belgia in septembrie 1993.

Sistemul s-a raspandit rapid in Europa, America Latina si America de Nord.

Tehnica operatorie:

Operatia se realizeaza laparoscopic. Se umfla abdomenul cu un gaz inert. Se introduc 5 instrumente subtiri.

Cu ajutorul lor se creeaza un tunel prin spatele portiunii superioare a stomacului. Prin tunel se introduce inelul desfacut.

 


 

Se inchide inelul.


 

Se fixeaza inelul la peretele anterior al stomacului .


 

Evolutia bolilor asociate obezitatii dupa montarea inelului gastric

Obezitatea determina aparitia a numeroase boli grave si este privita actualmente ca si cel mai rau patogen in tarile dezvoltate.

Urmarea cea mai buna dupa operatiile pentru obezitate incluzand si inelul gastric montat laparoscopic, este vindecarea sau ameliorarea bolilor asociate obezitatii.

Diabetul

Incidenta diabetului creste dramatic odata cu cresterea IMC-ului (Indicele de Masa Corporeala).

In studiul lui Dixon JB si O’ Brien P. - 52 de pacienti cu diabet au fost urmariti timp de 1 an dupa montarea unui inel gastric pentru obezitate. S-a constatat disparitia completa a diabetului la 32 pacienti ( 64 %), ameliorarea diabetului la 13 pacienti ( 26 % ), iar la 5 pacienti ( 10 % ), diabetul a ramas la fel ( 1 ).

Efectele benefice ale scaderii in greutate dupa montarea inelului ajustabil, sunt durabile asa cum arata studiile realizate pe o durata de 5 ani.

Dislipidemia din obezitate

Scaderea in greutate dupa montarea inelului, este acompaniata de o puternica si durabila scadere a nivelului trigliceridelor si de o crestere a HDL colesterolului ( ”colesterolul bun” ) ( 2 ).

Hipertensiunea

Scaderea in greutate dupa operatia de micsorare a stomacului prin montarea  inelului  gastric, determina scaderea marcata a presiunii sistolice si a celei diastolice. Intr-un studiu care a inclus 148 de pacienti hipertensivi, s-a observat dupa un an postoperator disparitia hipertensiunii la 55 % dintre pacienti, ameliorarea acesteia la 33 % dintre pacienti si boala neschimbata la 15 % (3).

Rezultatele

Rezultatele publicate de numeroase studii demonstreaza o scadere a excesului ponderal de 60 % pana la 70% la 2 ani dupa operatia de micsorare a stomacului prin montarea inelului gastric, scadere care se mentine si in continuare.

Spre deosebire de Sleeve – ul gastric unde s-a constatat frecvent recastigarea greutatii dupa operatie , pana in momentul de fata nu s-a semnalat aceeasi problema dupa montarea inelului gastric ajustabil.

Evolutia scaderii in greutate este diferita dupa operatia de Bypass fata de scaderea dupa montarea inelului gastric. Dupa operatia de micsorare a stomacului prin Bypass, pacientul scade in greutate rapid in primele 12-24 luni, dupa care o crestere in greutate se produce. Dupa inelul gastric , scaderea in greutate este mai lenta dar mai durabila , gratie ajustabilitatii dispozitivului.

Din datele disponibile actualmente, scaderea excesului de greutate la 4 si la 6 ani este similara dupa Inelul Gastric

si Bypass–ul gastric ( 4 ). (Data include all published

series with initial recruitment of at least 50 patients reporting data at 3 years or more following surgery. There were eight

RYGBP studies and seven laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) studies. )

Bibliografie:

1. Dixon JB, O’Brien P. Health outcomes of severely obese

type 2 diabetic subjects 1 year after laparoscopic adjustable

gastric banding. Diabetes Care 2002;25:358–363.

2. Dixon JB, O’Brien PE. Lipid profile in the severely obese:

changes with weight loss after lap-band surgery. Obes Res

2002;10:903–910.

3. Sjostrom CD, Peltonen M,Wedel H, Sjostrom L. Differentiated

long-term effects of intentional weight loss on diabetes

and hypertension. Hypertension 2000;36:20–25.

4. Philip R. Schauer et col. Minimally invasive bariatric surgery

 

 

 

 

 

PLICATURA STOMACULUI PE CALE LAPAROSCOPICA

Dr. Țunaș Bogdan Constantin
Medic specialist chirurg
Contact : 0755892574 ; Cabinet : str Independentei nr. 10/2 - Baia Mare


Cea mai noua procedura din chirurgia obezitatii este Plicatura Stomacului ( Gastric Sleeve Plication).

Operatia este in esenta o varianta a mult mai cunoscutei operatii Gastric Sleeve. Plicatura gastrica este o operatie de micsorare a stomacului, care realizeaza un sleeve al stomacului prin sutura manuala  fara a taia  si fara a folosi agrafe metalice, astfel prezervand capacitatea de absorbtie a stomacului.


 

Plicatura stomacului este o operatie restrictiva , de micsorare a stomacului care elimina complicatiile asociate operatiei de gastric sleeve (fistula, hemoragie din transa, malabsorbtie ) si nu fixeaza nici un implant in organism.

Aceasta noua procedura din chirurgia obezitatii, realizeaza un sleeve gastric, prin plicaturarea verticala a stomacului in lumenul propriu fara a utiliza stapler-e (agrafe ) sau un implant. Operatia limiteaza cantitatea de hrana consumata si duce la disparitia senzatiei de foame.

În mod tradiţional, mecanismele principale prin care chirurgia obezitatii atinge rezultatele sale sunt considerate a fi limitarea mecanică a ingestiei de alimente, malabsorbtia alimentelor ingerate, sau o combinaţie a ambelor. Inelul gastric ajustabil si Gastrectomia verticala ( Gastric Sleeve) sunt operatiile restrictive, de micsorare a stomacului ,  utilizate în mod obişnuit în chirurgia obezitatii. [5,6]

Tehnica operatorie:

Pacientul va suporta o anestezie generala cu intubatie orotraheala. Plasarea trocarelor se face ca in cazul Fundoplicaturii Nissen. Operatia incepe cu disectia unghiului His, urmata de disectia marii curburi a stomacului cu ajutorul unui instrument de sigilare vasculara ( Ligasure sau Bowa Germany,etc).



 

 

 

Marea curbura este disecata din apropierea pilorului pana la nivelul unghiului His. Plicaturarea marii curburi a stomacului o realizez pe o sonda cu dimensiunea de 35 –Fr introdusa transoral, prin utilizarea a 2 surjeturi (fir neintrerupt) de Premilene (Braun) 2-0 ac rotund, 3/8, care incep de la 2 cm in aval de unghiul His si continua pana la 4 cm de pilor.


 

 

 

Postoperator:


Externez pacientul in momentul in care poate ingera lichide fara sa le verse. In general in ziua 3 postoperator. Pacientul va continua tratamentul acasa cu Metoclopramid pana in ziua 7 postoperator, si cu un antisecretor gastric pana la 2 luni postoperator.


Plicatura gastrica este similara cu Gastric Sleeve în măsura în care generează un tub gastric, micsorand stomacul prin eliminarea curburii mari a stomacului, dar face acest lucru fără rezecţie gastrică.

(Talebpour M, Amoli BS. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17(6):793–798.)

 

Evaluarea radiologica:



Concluzie:


Scaderea in greutate dupa Plicatura gastrica, operatie de micsorare a stomacului, este comparabila cu cea realizata dupa alte operatii din chirurgia obezitatii dar cu o rata foarte scazuta de complicatii, ceea ce este foarte important pentru pacientii cu obezitate morbida.


Bibliografie:

1. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity ; Stacy A. Brethauer, M.D.a,*, Jason L. Harris, Ph.D.b, Matthew Kroh, M.D.a,Philip R. Schauer, M.D.a Bariatric and Metabolic Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio. Surgery for Obesity and Related Diseases 7 (2011) 15–22

2.Laparoscopic Gastric Plication: a new surgery for the treatment of morbid obesity. Pujol Gebelli J, García Ruiz de Gordejuela A, Casajoana Badía A, Secanella Medayo L, Vicens Morton A, Masdevall Noguera C. Cir Esp. 2011 Jun-Jul;89(6):356-61. Epub 2011 Apr 8. Spanish.

3.Talebpour M, Amoli BS. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17(6):793–798

4. Laparoscopic Greater Curvature Plication: An Alternative Restrictive Bariatric ProcedureMay 2010 by Almino C. Ramos, MD; Manoel Galvão Neto, MD;Josemberg Marins Campos, PhD; and Claudio Cora Mottin, PhD,Drs. Neto and Ramos are from the Gastro Obeso Center in São Paulo, Brazil. Drs. Neto and Ramos are international consultants for Ethicon Endo-Surgery, Inc. Dr. Campos is from Federal University of Pernambuco, Recife, Brazil. Dr. Mottin is from Pontific Catholic University, Porto Alegre, Brazil. Rev. Bariatric times

 

 

 

 

 

Boala de Reflux Gastroesofagian – Tratamentul


chirurgical miniminvaziv ( laparoscopic )


Dr. Țunaș Bogdan Constantin
Medic specialist chirurg
Contact : 0755892574 ; Cabinet : str Independentei nr. 10/2 - Baia Mare


Boala de reflux gastroesofagian se caracterizeaza prin refluarea continutului gastric in esofag. Consecinta acesteia este esofagita de reflux, produsa prin lezarea mucoasei esofagiene.
Clinic pacientii pot prezenta: pirozis, regurgitatii acide, odinofagie in esofagitele severe, si nu de putine ori sunt prezente si simptome respiratorii sau cardiace care pun probleme de diagnostic diferential (ex. dispnee, tuse nocturna , dureri precordiale ).
In sprijinul stabilirii diagnosticului de boala de reflux gastroesofagian si esofagita de reflux se folosesc explorarile paraclinice: examen radiologic baritat, pH metria, endoscopia digestiva superioara, biopsia mucoasei esofagiene, manometria esofagiana.
Complicatiile care pot surveni in cazul acestor afectiuni sunt: esofagita; stenoza esofagiana; hemoragia digestiva superioara ; perforatia ; esofagul Barrett (stare precanceroasa); cancerul esofagian; pneumonia de aspiratie.
Tratamentul isi propune sa diminue refluxul gastroesofagian, sa creasca gradul de eliminare a esofagului si sa protejeze mucoasa esofagiana. Pentru a atinge aceste obiective se aplica masuri generale si un tratament medicamentos specific. Tratamentul chirurgical se foloseste in cazurile severe sau complicate.
Terapia medicala:
Tratamentul initial la pacientii care prezinta arsuri retrosternale poate fi tratamentul cu antisecretorii gastrice pe o perioada de 8-12 saptamani, inainte de a se extinde investigatiile. In multe situatii acest tratament rezolva simptomatologia.
Tratamentul medicamentos trebuie asociat cu schimbarea stilului de viata : ridicarea capului patului, evitarea hainelor strampte, alimentatie in cantitate redusa, mese frecvente; scadere in greutate; evitarea alcoolului, cafelei, ciocolatei.
Medicatia propulsiva gastrica este benefica in stadiile incipiente ale bolii dar de mica valoare in cazurile severe.
La pacientii cu simptome persistente, medicamentele eficiente sunt inhibitorii pompei de protoni.
Dozele mari de inhibitori ai pompei de protoni pot reduce aciditatea gastrica cu 80-90%. Acestea vindeca esofagitele de severitate medie.
In esofagitele severe , vindecarea se produce doar la jumatate din cazuri cu acest tratament. La pacientii cu reflux mixt : gastric si duodenal, tratamentul antisecretor va face sa dispara simptomele in timp ce refluxul
va continua sa produca leziuni in mod asimptomatic.
Din pacate, dupa un tratament medicamentos cu o durata de 6 luni cu orice tip de medicatie pentru BRGE, 80 % dintre pacienti vor prezenta recurenta simptomelor.
Esecul tratamentului cu antisecretorii gastrice sau revenirea simptomelor dupa incetarea tratamentului sugereaza faptul fie ca diagnosticul este gresit ,fie pacientii au o boala severa . Gastroscopia efectuata in acest stadiu va demonstra severitatea esofagitei sau a prezentei esofagului Barrett. Ambele descoperiri vor sugera faptul ca tratamentul medicamentos va esua cu mare probabilitate.
Pacientii cu aceste leziuni trebuie sa fie informati ca doar chirurgia antireflux le va oferi vindecarea bolii, inclusiv a esofagului Barrett prevenind astfel aparitia cancerului esofagian.
Pacientii cu esofag Barrett sunt la risc de a dezvolta o strictura esofagiana, o hemoragie dintr-un ulcer Barrett sau sa dezvolte un adenocarcinom.
Operatia antireflux opreste progresia bolii, vindeca ulceratia si rezolva strictura. De asemenea operatia antireflux reduce riscul de dezvoltare a unui cancer esofagian.
Operatia Nissen laparoscopica va vindeca definitiv majoritatea pacientilor, cu un minim discomfort si cu o rapida revenire la activitatea normala.
În etiopatogenia multifactorială a bolii de reflux se înscrie în primul rând incompetenţa sfincterului esofagian inferior, al cărui tonus este o combinaţie între presiunea interioară a sfincterului, a presiunii intrabdominale şi a presiunii exercitate de pilierul drept al diafragmului.
(Anatomie – fotografie )

Anularea refluxului se poate obţine prin restaurarea competenţei mecanice a sfincterului pe care numai tratamentul chirurgical o poate obţine.
Cele mai utilizate operatii pentru boala de reflux gastroesofagian sunt fundoplicaturile . Acestea, realizează din marea tuberozitate a stomacului , în jurul esofagului, un inel elastic complet sau incomplet, care va elimina posibilitatea sfincterului esofagian inferior se deschidă secundar distensiei gastrice şi menţin subdiafragmatic esofagul abdominal . Cea mai populară este fundoplicatura tip Nissen.


Indicatiile operatorii:


- pacientii care nu raspund la tratamentul medicamentos sau care fac recidive dupa 3 luni de tratament intensiv antiacid
- daca pacientul raspunde favorabil la tratamentul medical, dar la controlul endoscopic semnele de esofagita persista, se indica o operatie anti-reflux pentru a preveni constituirea stricturii sau a esofagului Barrett
- tinerii pot prefera tratamentul chirurgical unuia conservativ necesar pe toata durata vietii
- pacientii care din motive socio-economice nu pot urma tratamentul medical optimal
- cand apar complicatiile refluxului gastroesofagian, indicatia este majora


Chirurgia minim-invaziva antireflux ( Operatia Nissen-Rossetti laparoscopica):


Abordul laparoscopic a inlocuit cu succes abordul clasic, devenind gold-standard in chirurgia antireflux.
Utilizez 2 trocare de 5 mm si 3 de 10 mm pe care le pozitionez in urmatoarea maniera: trocar de 10 mm subxifoidian pentru departatorul hepatic, trocar de 10 mm pentru camera optica, trocar de 10 mm sub rebordul costal stang pe linia axilara anterioara pentru pensa medicului ajutor si 2 trocare de 5 mm pentru instrumentele medicului operator. Pneumoperitoneul va fi mentinut la 12 mm Hg.
Incep operatia cu disectia unghiului Hiss prin sectionarea membranei frenoesofagiene si realizarea unei ferestre intre peretele stang al esofagului si pilierul stang.
Continui cu sectionarea membranei frenoesofagiene pe peretele esofagian anterior si cobor cu sectionarea ligamentului hepatogastric pana la baza pilierului drept al diafragmului. Aceasta disectie a esofagului de la stanga la dreapta cu realizarea primara a ferestrei retroesofagiene la stanga esofagului, este o maniera personala de efectuare a operatiei, care are scopul de a scurta durata operatiei si de a evita lezarea accidentala a splinei care se poate produce la realizarea ferestrei retroesofagiene de la dreapta la stanga.
Urmeaza disectia pilierului drept al diafragmului pana la nivelul unde acesta se uneste cu pilierul stang, disecat anterior si astfel fereastra retroesofagiana este creata.
Efectuez recalibrarea hiatusului esofagian cu fire separate de matase 2-0 pe un balonas special.
Prin fereastra retroesofagiana trag fundusul gastric care trebuie sa se mobilizeze usor, in caz contrar sectionez vasele scurte intre clipuri.

 

 

 

Fundusul gastric astfel mobilizat va crea o inmanusare a esofagului pe 360 grade care va fi mentinuta in pozitie cu 2 fire separate .



 

Foarte important, disec esofagul intramediastinal pentru a-l cobora in abdomen suplimentar.

 



Aceasta coborare realizeaza un esofag intraabdominal lung si creeaza unul dintre mecanismele antireflux, pe langa : recalibrarea hiatusului esofagian si inmanusarea esofagului cu fundusul gastric pe 360 grade.


Durata operatiei variaza intre 90 si 120 minute. La 6 ore postoperator mobilizez pacientul si permit inceperea regimului hidric. In dimineata urmatoare operatiei, pacientul va incepe regimul semilichid si va continua mobilizarea. In dimineata urmatoare externez pacientul dupa un control radiologic baritat.
Pacientul revine dupa 7 zile pentru retragerea firelor si la 3 si 6 luni pentru control.


Studiile multicentrice demonstreaza vindecarea bolii la peste 90 % dintre pacientii cu boala severa dupa chirurgia antireflux.


Bibliografie:
1. Allison PR : Hiatus Hernia : A 20 year retrospective survey. Ann Surg 178: 273,1973
2. Clark GWB, Ireland AP, Peters JH, et al: Short segments of Barrett’s esophagus: A prevalent complication of gastroesophageal reflux disease with malignant potential. J Gastrointest Surg , 1:113, 1997
3. Farell TM , Smith CD, Metreveli RE, et al: Fundoplication provides effective and durable symptom relief in patients with Barrett’s esophagus. Am J Surg ,178:18,1999
4. Oleynikov D, Oelschlager B: New alternatives in the management of gastroesophageal reflux disease. Am J Surg 186:106,2003

 

 
Editat de Click-Studio.ro